为巩固打击欺诈骗保高压态势，切实维护医保基金安全运行，按照《邯郸市医疗保障局 邯郸市公安局 邯郸市卫生健康委关于印发〈邯郸市进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作方案〉的通知》（邯医保发〔2022〕1号）要求，结合我区实际，制定本方案。

　　一、时间安排

　　将2021年打击欺诈骗保专项整治行动延长至2022年12月31日。

　　（一）2022年2月28日前完成摸底调查汇总报送，重点对区内开展医养结合、血液透析、基因检测的定点医疗机构进行详细摸底并上报市局。

　　（二）全面排查，贯穿全年（2022年12月31日前完成），依次开展各类专项检查。

　　1.各定点医疗机构2月中旬开展自查自纠，并上报自查报告。

　　2.开展“三假”、血液透析、基因检测、医养结合、中医康复理疗、药品制剂进销存、检查化验、CT、彩超等专项检查。

　　3.交叉互查及飞行检查。

　　二、检查范围

　　 全区67家定点医药机构及村级定点卫生室。

　　三、任务目标及分工

　　集中力量、集中时间，结合公安、卫健等部门，全面检查定点医药机构2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医药费用。对检查发现的欺诈骗保行为出重拳、下狠手，形成有效震慑，为全面完成欺诈骗保问题全面排查整治工作夯实基础。

　　由基金监察大队和稽查稽核组对全区医药机构和村级卫生室开展全面检查。

　　四、检查内容

　　（一）对二级医疗机构、一级医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室等定点医疗机构监督检查。加强对定点医疗机构的监管力度，通过大数据分析、日常稽核检查、防挂床软件运用、现场突击检查、查询医保结算数据、核对进销存数据、回访患者等方法，严厉查处虚假住院、挂床住院、冒名顶替住院、患者“被住院”、伪造医学文书、虚构医疗服务、年底集中划刷医保卡“突击花钱”等诈骗医保基金行为。

　　（二）对开展血液透析业务的定点医疗机构监督检查。严查血液透析领域诈骗医保基金行为，聚焦提供血液透析服务的定点医疗机构，通过核对定点医疗机构诊疗记录、血液透析耗材进销 存数据、回访患者等方法，严厉打击虚记透析次数、串换透析项 目、过度检查、过度诊疗、将打包付费的透析项目分解收费等“假透析”诈骗医保基金行为。

　　（三）编造虚假病人骗取医保基金。是否存在挂床住院、冒名顶替、编造诊疗项目、伪造医疗文书、虚构医疗服务等骗取医保基金行为；是否存在冒用死亡、服刑等人员名义骗取医保基金行为。重点对多次住院患者（特别是建档立卡贫困人口）通过大数据筛查比对分析，对可疑人员进行入户或电话回访。

　　（四）编造假病情骗取医保基金。是否存在虚记、多记或串换药品、医用耗材、诊疗项目等方式骗取医保基金行为；是否存在违反诊疗规范、用药指南和临床路径规定，过度治疗、过度用药等 骗取医保基金行为。

　　（五）伪造票据骗取医保基金。是否存在伪造、变造进销存等票据骗取医保基金行为；医药机构的进销存是否合乎逻辑、是否相符。

　　（六）医疗机构内外勾结骗取医保基金。重点检查是否存在利用门诊慢性病、特殊疾病等待遇条件，开具超常规处方骗取医保基金行为，检查是否有大处方，通过大数据筛选比对异常人员，有针对性的调查回访；是否存在将应由个人负担的医疗费用记入医保基金支付范围骗取医保基金行为。

　　（七）根据调查结果，对开展基因检测业务和医养结合的定点医疗机构按照市局要求开展专项检查。

　　五、工作要求

　　（一）严格稽查制度。严格执行药品耗材的财务管理制度，检查公立医疗机构一次性耗材的“进、销、存”，从源头上制止耗材使用的虚假行为；严格执行物价管理制度，通过项目和价格比对发现违反政策的问题；严格检查民营医院财务制定运行情况，按照定点审批要求，建立健全规范的定点医疗机构财务管理制度，从财务管理上杜绝欺诈骗保问题的隐患；对职工定点门诊和药店要严查进销存是否相符、软件系统比对情况，杜绝为患者套现行为。充分发挥数据支撑作用，深入挖掘和分析定点医药机构存在的倾向性问题，通过现场稽查进一步固定证据，明确性质，依法依规处置。

　　（二）严格处理标准。对检查发现的问题，坚决做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，既要明确定性，又要拿出严肃的违规扣款和行政处罚意见，对诈骗医保基金的全部移交公安并公开曝光。

　　（三）严肃工作纪律。此次行动中，要严格遵守法律法规，坚持依法行政；要严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等，不得因检查影响定点医药机构的正常经营秩序。发现工作人员有通风报信、内外勾结、包庇隐瞒，与定点医药机构联合欺诈骗保及不廉洁行为的，一经查实，严肃追责问责，涉嫌违法违纪的将及时移交纪检监察部门处理，决不姑息。